2011年1月28日21時45分，張家界市武陵源區(qū)福苑皇家國際度假酒店有限公司建筑工地發(fā)生一起高支模坍塌事故，造成3人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失近500萬元。事故發(fā)生后，市人民政府依法成立了“1·28”較大建筑施工坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由市人民政府副秘書長吳揚(yáng)瓊?cè)谓M長，市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長何其國、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長蹇慶洲、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長楊新明、武陵源區(qū)人民政府副區(qū)長鄧劍任副組長，市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市監(jiān)察局、市公安局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市總工會等有關(guān)部門為調(diào)查組成員單位,并邀請市人民檢察院參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組于2月15日至20日對事故開展調(diào)查工作，并委托湖南省建設(shè)工程質(zhì)量檢測中心對建筑物的坍塌原因進(jìn)行了檢測、分析和鑒定。通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對事故責(zé)任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：2011年1月28日21時45分。

（二）事故發(fā)生單位：汕頭市潮陽建筑工程總公司（以下簡稱汕頭公司）、張家界市武陵源區(qū)福苑皇家國際度假酒店有限公司（以下簡稱福苑酒店公司）、張家界市建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱監(jiān)理公司）。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：福苑酒店建筑施工工地。

（四）事故類別：坍塌。

（五）死亡人數(shù)：3人。

（六）受傷人數(shù)：8人。

（七）直接經(jīng)濟(jì)損失：約500萬元。

二、基本情況

（一）施工單位基本情況

汕頭公司成立于1959年3月，在汕頭市潮陽區(qū)工商行政管理局登記注冊，法定代表人魏文雄，注冊資本10288萬元，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工總承包壹級。該公司于2010年10月通過邀標(biāo)的方式與福苑酒店公司簽訂施工合同，并成立“汕頭市潮陽建筑工程總公司武陵源區(qū)福苑皇家國際度假酒店工程項目部”，同時聘任劉遠(yuǎn)征為該項目部經(jīng)理，鄧力山為該項目部負(fù)責(zé)人。福苑酒店項目于2010年9月開工。

（二）建設(shè)單位（項目）基本情況

福苑酒店公司為中外合資企業(yè)，成立于2008年11月，法定代表人莊青黎，注冊資本6000萬元，其中張家界雙健空調(diào)有限責(zé)任公司出資2400萬元，香港張家界福苑度假酒店有限公司出資3600萬元。項目建設(shè)地點(diǎn)為武陵源區(qū)軍地坪街道高云村，占地面積83畝，建筑面積68000平方米，總投資46700萬元（其中土建15800萬元），擬建成五星級酒店。項目設(shè)計單位為湖南省建筑科學(xué)研究院。

（三）監(jiān)理單位（監(jiān)理）基本情況

監(jiān)理公司成立于2002年6月，在張家界市工商行政管理局登記注冊，法定代表人彭萬遠(yuǎn)，注冊資本100萬元，監(jiān)理工程范圍及資質(zhì)為房屋建筑工程監(jiān)理乙級、市政公用工程監(jiān)理乙級?？偨?jīng)理張真武，負(fù)責(zé)公司全面工作，2010年8月因病住院，由副總經(jīng)理張文虎主持全面工作。2008年1月，公司成立武陵源監(jiān)理處，采用內(nèi)部承包形式由公司副董事長朱良平承包經(jīng)營（每年上交管理費(fèi)10萬元），其業(yè)務(wù)范圍為武陵源轄區(qū)內(nèi)的工程監(jiān)理。監(jiān)理公司于2010年6月與福苑酒店公司正式簽訂工程監(jiān)理合同，監(jiān)理費(fèi)為一年42萬元，超過一年按每月2.5萬元支付監(jiān)理費(fèi)。監(jiān)理公司于2010年7月組織監(jiān)理人員進(jìn)場，9月正式組建福苑酒店項目監(jiān)理組：總監(jiān)田剛，監(jiān)理員丁成剛，專監(jiān)楊登臺。監(jiān)理組在實(shí)施監(jiān)理過程中，建立了監(jiān)理日志，就包括支模方案未通過專家論證等問題下達(dá)過停工通知，并組織召開有建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理方參加的專門會議，研究解決支模方案問題，達(dá)成一致意見。

（四）福苑酒店建筑工地監(jiān)管情況

1.建設(shè)主管部門監(jiān)管情況。福苑酒店項目于2010年9月開工，施工許可證于2010年12月23日辦理。武陵源區(qū)建設(shè)局委派區(qū)建設(shè)局質(zhì)安站副站長伍其林任該項目工程質(zhì)量監(jiān)督組組長，彭敏、卓輝2人為工作人員，其主要職責(zé)是根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全程監(jiān)督檢查。其間，共下發(fā)了四次停工通知書：第一次是2010年11月10日，停工原因是塔吊未辦理使用登記，深基坑未進(jìn)行專家論證；第二次是2010年12月16日（由武陵源區(qū)建設(shè)局下發(fā)停工通知），停工主要原因?yàn)槲慈〉媒ㄖ┕ぴS可證；第三次是2011年1月6日，停工主要原因?yàn)槟_手架首層作業(yè)層未滿鋪，施工現(xiàn)場臨邊保護(hù)措施不到位，高支模架未經(jīng)專家論證已經(jīng)使用；第四次是2011年1月29日，停工原因?yàn)榘l(fā)生較大安全生產(chǎn)事故。其中，第二次停工有復(fù)工審查記錄，第一、三次停工無復(fù)工審查記錄（按照法律規(guī)定可以采取的進(jìn)一步措施：罰款、對該單位記不良行為、申請吊銷安全生產(chǎn)許可證、吊銷施工單位或監(jiān)理單位的資質(zhì)，也可以建設(shè)局的名義申請法院強(qiáng)制執(zhí)行）。

2.?軍地坪街道辦事處監(jiān)管情況。福苑酒店建筑工地位于軍地坪街道高云村轄區(qū)。軍地坪街道辦事處設(shè)有安全管理機(jī)構(gòu)（安監(jiān)站），有專職安監(jiān)員2名，有分管領(lǐng)導(dǎo)。按照安全生產(chǎn)屬地管理原則，軍地坪街道安監(jiān)站對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位均建立了臺賬（包括福苑酒店工地），安監(jiān)站工作人員先后5次進(jìn)入該工地現(xiàn)場進(jìn)行日常安全生產(chǎn)檢查，提出了有關(guān)要求，指出了存在的一些問題。

三、檢測鑒定情況

為了科學(xué)、客觀、公正地調(diào)查事故，查清事故直接原因，事故調(diào)查組委托湖南省建設(shè)工程質(zhì)量檢測中心對事故現(xiàn)場、方案及扣件材料等進(jìn)行了全面檢測鑒定。其檢測鑒定結(jié)論如下：

垮塌原因分析：福苑酒店地下室大跨度板處，鋼筋混凝土樓板厚度大，樓板厚700?，扣除空心填充塊體積，折合混凝土厚度為500?。模板支架立桿間距1.1m偏大，使頂部水平桿抗彎承載力嚴(yán)重不足；水平桿豎向間距頂屋為2.15m，偏大，加之該工程模板支架局部一個方向設(shè)有水平桿而另一個方向無水平桿，使局部立桿長細(xì)比過大，致使該處立桿承載力不足；同時模板支架扣件物理力學(xué)性能不合格也對模板支架安全構(gòu)成了一定影響。

結(jié)論：該模板支架垮塌原因?yàn)橹С蟹桨覆缓侠?，支架承載力不滿足規(guī)范要求及支架水平桿局安裝不到位引起；扣件物理力學(xué)性能不合格也對模板支架安全構(gòu)成了一定影響。

四、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及善后處理

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2011年1月28日11時左右，福苑酒店工地勞務(wù)分包人吳若平（事故中已死亡）組織本地民工27人澆筑大堂正負(fù)零樓板，當(dāng)時樓面上作業(yè)人員從事砼澆筑16人，輔助人員9人，樓面下2名木工班組長觀測支模系統(tǒng)，至21時20分左右混凝土澆筑約一半時，發(fā)現(xiàn)模板有下沉現(xiàn)象，就立即局部停止了混凝土的澆筑工作，吳若平及2名木工班組長當(dāng)即進(jìn)入樓板下對模板下沉情況進(jìn)行檢查，約21時45分支模架發(fā)生坍塌，樓面下3人當(dāng)即被掩埋，致樓面作業(yè)人員8人受傷，后經(jīng)市、區(qū)公安機(jī)關(guān)聯(lián)合偵察證實(shí)被掩埋3人均已死亡。事故造成坍塌面積為36m×27.2 m=979.2?。

（二）事故救援過程及善后處理

接到事故報告后，市委常委、副市長劉越高，副市長李常光，市政府副廳級干部、市公安局局長胡維平，武陵源區(qū)委書記陳紅日、區(qū)長田華玉及在家的區(qū)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕到事故現(xiàn)場組織指揮搶險救援；市、區(qū)建設(shè)、安監(jiān)、消防、公安、武警、民兵預(yù)備役等一百余人對事故現(xiàn)場進(jìn)行了警戒，隔離圍觀群眾，維護(hù)現(xiàn)場秩序，進(jìn)行現(xiàn)場緊急救援，同時調(diào)集市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位開展現(xiàn)場救護(hù)。省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳副廳長唐道明29日凌晨4時趕赴現(xiàn)場參與一線指導(dǎo)救援工作。至29日凌晨5時，救援工作結(jié)束。接著，事故善后處置組就3名死者善后事宜與家屬達(dá)成一致意見，8名受傷民工也得到妥善安置治療。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.福苑酒店工地地下室大跨度模板支架支承方案不合理，支架承載力不滿足規(guī)范要求及支架水平桿局部安裝不到位。

2.該項目部施工方在支模方案專家論證沒有通過、建設(shè)主管部門及監(jiān)理方已下達(dá)停工通知的情況下，違規(guī)違章施工。

（二）事故間接原因

1.施工方安全管理制度執(zhí)行不到位，措施不得力。項目部對施工班組管理不力，安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，管理失控，致使施工班組違規(guī)違章施工行為沒有得到有效制止，執(zhí)行建設(shè)方春節(jié)放假通知沒有真正到位（建設(shè)方于2011年1月26日召開會議，決定1月28日春節(jié)正式放假，要求施工方做好放假前相關(guān)防火、防盜及清場工作）。

2.建設(shè)方違反《中華人民共和國建筑法》第七條的規(guī)定，在尚未取得施工許可證的情況下于2010年9月開工（2010年12月23日取得施工許可證）；沒有對施工現(xiàn)場進(jìn)行有效管理，2011年1月26日會議已宣布28日放假，未對施工現(xiàn)場進(jìn)行清場；在監(jiān)理單位已經(jīng)告知支模方案沒有通過專家論證的情況下，對施工單位違規(guī)違章施工行為制止不力。

3.監(jiān)理方在明知支模方案沒有通過專家論證、施工單位仍在施工的情況下，雖采取了口頭和書面通知停工、告知建設(shè)單位兩個措施，但沒有及時報告建設(shè)主管部門，以采取進(jìn)一步措施進(jìn)行有效制止。

4.武陵源區(qū)建設(shè)主管部門在知曉建設(shè)單位沒有取得施工許可證組織施工的情況下，任其無證組織施工達(dá)近三個月（2010年9月開工，2010年12月23日取得施工許可證）；由區(qū)建設(shè)主管部門委派的建筑工程質(zhì)量監(jiān)督組在實(shí)施監(jiān)督檢查的過程中，發(fā)現(xiàn)了支模架存在上述問題，并因此下發(fā)了停工通知書，但跟蹤監(jiān)管不到位，沒有采取進(jìn)一步有效措施制止施工單位違規(guī)違章施工行為的繼續(xù)發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任劃分及處理建議

（一）對事故相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.吳若平，項目部施工隊長，在明知支模方案未通過專家論證，且建設(shè)主管部門、監(jiān)理公司均下發(fā)了停止施工通知，以及建設(shè)方明確1月28日春節(jié)放假的情況下，為趕工期，擅自違章組織指揮作業(yè)，進(jìn)而引起坍塌事故，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議追究其刑事責(zé)任（因事故中已死亡，免予追究）。

2.劉遠(yuǎn)征，汕頭公司福苑酒店項目部經(jīng)理，沒有履行好對施工班組的管理職責(zé)，安全教育培訓(xùn)不到位，致使吳若平違章指揮作業(yè)沒有得到有效制止，工作嚴(yán)重失職，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依照國務(wù)院《企業(yè)職工獎懲條例》，建議由汕頭公司追究其紀(jì)律責(zé)任；依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上年年收入40%的罰款。

3.林勤義，汕頭公司總工程師，分管福苑酒店工地領(lǐng)導(dǎo)，技術(shù)總負(fù)責(zé)，在審批支模方案時，雖提出了具體修改意見，并指出要通過專家論證，但跟蹤監(jiān)督落實(shí)不到位，把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上年年收入40%的罰款。

4.田剛，監(jiān)理公司福苑酒店工地總監(jiān)，在現(xiàn)場監(jiān)理工作中知道支模方案未通過專家論證，施工單位仍搭設(shè)支架組織施工，雖通過口頭和書面下達(dá)了停工通知，但在施工單位違規(guī)搭設(shè)時，沒有按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門及時報告，以采取進(jìn)一步措施，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上年年收入40%的罰款。

5.朱良平，監(jiān)理公司副董事長，負(fù)責(zé)福苑酒店工地質(zhì)量安全監(jiān)理全面工作，對派駐該工地的監(jiān)理組管理不力，對監(jiān)理組上報的問題處理不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第令493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上年年收入40%的罰款。

6.張建華，福苑酒店公司董事總經(jīng)理，負(fù)責(zé)福苑酒店項目報建、辦理相關(guān)手續(xù)、部門協(xié)調(diào)和建設(shè)工地的日常管理，在知道支模方案不合要求的情況下，對施工單位違規(guī)搭設(shè)行為組織制止不力，任其組織施工，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第令493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上年年收入40%的罰款。

7.楊國洪，福苑酒店公司總工程師，負(fù)責(zé)酒店工地施工圖紙管理和施工現(xiàn)場的協(xié)調(diào)管理工作，在明知支模方案未通過專家論證的情況下，對施工方違規(guī)搭設(shè)施工行為現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理不到位，制止不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第令493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上年年收入40%的罰款。

8.伍其林，中共黨員，武陵源區(qū)建設(shè)局質(zhì)安站副站長，福苑酒店工地建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督組組長，在實(shí)施日常監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)該工地存在支模方案設(shè)計不合理，未通過專家論證，對施工單位違規(guī)搭設(shè)施工行為制止不到位，措施不得力，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《國務(wù)院關(guān)于行政機(jī)關(guān)工作人員的獎懲暫行規(guī)定》，建議對其予以政紀(jì)立案。

9.姚金泉，中共黨員，武陵源區(qū)建設(shè)局質(zhì)安站站長，對福苑酒店工地建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督組管理不力，對報告的問題處理不及時，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《國務(wù)院關(guān)于行政機(jī)關(guān)工作人員的獎懲暫行規(guī)定》，建議對其予以政紀(jì)立案。

10.陳俊清，中共黨員，武陵源區(qū)建設(shè)局副局長，分管建設(shè)工程管理、人事工作，對福苑酒店工地相關(guān)工作重視程度不夠，工作力度不大，對該工地存在的問題處理措施不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《國務(wù)院關(guān)于行政機(jī)關(guān)工作人員的獎懲暫行規(guī)定》，建議對其予以其政紀(jì)立案。

（二）對事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.汕頭公司，未能按規(guī)定履行建筑安全職責(zé)，對員工安全教育培訓(xùn)不落實(shí)；安全意識淡薄，安全管理不到位；沒有采取有效措施防止安全事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的責(zé)任單位之一。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第令493號）第三十七條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其予以罰款。

2.福苑酒店公司，在沒有取得施工許可證的情況下，擅自組織施工達(dá)近三個月；未能履行建設(shè)單位安全職責(zé)，安全意識淡薄，沒有采取有效措施防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的責(zé)任單位之一。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第令493號）第三十七條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其予以罰款。

3.監(jiān)理公司，在實(shí)施監(jiān)理過程中沒有全面履行其法定職責(zé)，在發(fā)現(xiàn)該工地存在明顯的安全隱患后，未能采取進(jìn)一步措施防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的責(zé)任單位之一。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條第二款的規(guī)定，建議由張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其予以罰款。

4.武陵源區(qū)人民政府，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議予以通報批評。

七、防范措施

該起事故的發(fā)生，充分暴露了我市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理仍然存在一些問題，社會影響大，教訓(xùn)深刻。為此，提出以下安全生產(chǎn)防范措施：

（一）進(jìn)一步加大《建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》的執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊違規(guī)建設(shè)、非法建設(shè)和違章指揮作業(yè)行為。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理各方責(zé)任，加大施工現(xiàn)場質(zhì)量安全管理力度。

（三）繼續(xù)扎實(shí)深入地開展建筑行業(yè)安全隱患治理活動，建立健全隱患排查治理制度，嚴(yán)格責(zé)任追究，確保隱患整治到位。